„Reikėtų vengti tų, kurie kuria „autorinius metodus“: interviu su psichiatru Aleksandru Chomskiu

Aleksandras Chomskis per metus sulaukia 1500–1700 įvairių psichikos problemų turinčių žmonių. Jis pastebi, kad pastaruoju metu padaugėjo nepilnamečių pacientų. Pavyzdžiui, kartą jam teko gydyti 7 metų berniuką nuo anoreksijos.

Žmonės apskritai ėmė nerimauti, bet kartu pradėjo geriau rūpintis savo psichine sveikata. Paklausėme Aleksandro, kokios yra tokių pokyčių priežastys. Taip pat kalbėjome apie pėsčiųjų perėjos diagnozes, anime ir googlinimo simptomus.

Apie psichiatriją

– Iš karto nubrėžkime ribą: kuo skiriasi psichiatrai, psichoterapeutai, psichoanalitikai ir psichologai?

-Eime eilės tvarka. Psichologas ne gydytojas. Jo funkcijos gali apimti psichokorekciją, kuri pasiekiama per pokalbį, problemų išsiaiškinimą ir sprendimų paiešką. Bet jis neskiria gydymo ir neskiria vaistų.

Psichoterapeutas yra specialistas, dirbantis vieno ar kelių psichoterapinių metodų pagalba: psichoanalitiniu (taigi - psichoanalitikas), pažinimo, pasakojimas ir pan. Jis teikia individualias ir grupines konsultacijas. Bet jis irgi negali išrašyti vaistų.

Tuo pačiu psichoterapeutas gali būti ir ne gydytojas. Klientas jam yra ne pacientas, o klientas, kuris elgiasi su juo santykinai vienodai. Jų darbas grindžiamas tam tikru aljansu.

Bet psichiatras visada yra gydytojas. Jis gavo medicininį išsilavinimą ir žino, iš ko susideda žmogus – iš ko ląstelės iki kaulo. Savo požiūryje jis naudoja ir psichoterapinius, ir psichofarmakologinius, ir nemedikamentinius psichinės būklės gerinimo metodus.

Tuo pačiu metu jos darbas yra griežtai reglamentuotas: yra įstatymasRusijos Federacijos 1992 m. liepos 2 d. įstatymas Nr. Nr.3185-1 „Dėl psichiatrinės pagalbos ir piliečių teisių garantijų ją teikiant“ Nr. „Dėl psichiatrinės pagalbos ir piliečių teisių garantijų ją teikiant“. Pavyzdžiui, jame yra 29 straipsnis, kuriame aprašomi priverstinės hospitalizacijos atvejai. Pagrindinis motyvas čia – paciento būklė, kuri gali būti pavojinga jam pačiam ar aplinkiniams.

Apskritai psichiatras yra pats kietiausias. Jis gali jus nuvežti į ligoninę net tada, kai manote, kad tai nėra būtina.

– O pas ką geriau eiti pirmiausia – pas psichoterapeutą ar psichiatrą?

– Geriau – psichiatras. Jei jis pasakys, kad jūsų problema ne medicininė, jis nukreips jus toliau – į psichologas arba psichoterapeutas.

– Kas psichiatro profesijoje sunkiausia?

– Manau, rusų psichiatrui sunkiausia neperdegti. O taip pat išlaikyti humanišką požiūrį į pacientus ir norą tobulinti jų profesionalumą.

Deja, šiandien sveikatos apsaugos sistema tinkamai neskatina šioje srityje dirbančių specialistų savarankiško tobulėjimo ir kvalifikacijos kėlimo.

Tokios istorijos kaip „Psichiatras HDPEPsichoneurologinis dispanseris. net nepažiūrėjo į mane. Išrašė senovinį vaistą ir išleido“ – tai daugiau taisyklė nei išimtis.

Sistema sukurta taip, kad dirbdami ambulatorijoje žmonės gautų tą patį atlyginimas už tą patį krūvį, nepaisant to, ar jie tobulina savo profesinį lygį, ar ne. Taigi daugelis eina mažiausio pasipriešinimo keliu.

Tačiau yra ir kita problema. Tarkime, žmogus pakėlė kvalifikaciją, suprato, kad nebegalima elgtis taip, kaip anksčiau. Tačiau jis neturi galimybių ką nors pakeisti. Sistema jam neduoda naujų įrankių.

– Panašu, kad problema gali tapti ir paties psichiatro psichikos sutrikimas. Ar etiška šiuo atveju tęsti praktiką?

– Absoliučiai. Ar etiška chirurgas, sergantis vėžiu, bet išlikęs pajėgus, toliau operuoti ligonius? Jis stovi ant kojų. Jis laiko skalpelį. Jis tai daro 20 metų. Prieš eidamas pas pacientą, institute praleido 6 metus, metus stažavosi, 2 metus – rezidentūroje. Jei jis taip pat yra mokslų kandidatas, tada jo laukia 3 metai magistrantūros studijų. Jis visą gyvenimą tingėjo. Ir tada jam diagnozuojamas vėžys, o kas – toliau operuoti negalima?

Taip, bet atrodo, kad tai šiek tiek skiriasi. Sunku perkelti šią metaforą į psichinę sritį.

- Atrodai teisi. Yra profesijų, kurioms taikoma privaloma psichiatrinė ekspertizė. Pavyzdžiui, alpinistas į aukštį, kreipdamasis dėl darbo, psichiatras periodiškai tikrinamas dėl jo tinkamumo.

Tokią apžiūrą atlieka ir gydytojai, tarp jų ir psichiatrai. O esant ūminei kokios nors psichikos ligos fazei, jiems niekada nebus leista matytis su ligoniu. Bet jei gydytojas, pavyzdžiui, išgėrė kursą antidepresantai sergate depresija ir pasiekė remisiją, tada galėsite grįžti į praktiką.

Ar pastebėjote profesinę deformaciją? Sąlygiškai bendravote su žmogumi ir įtarėte, kad jis serga psichikos liga?

- Tai labai sunkus klausimas. Pirma, aš neturiu noro to daryti. Ypač nemokamai.

Antra, diagnozę „pėsčiųjų perėjoje“ laikau klaidinga praktika. Jeigu tai daro kitas specialistas, tai jis greičiausiai yra nekvalifikuotas ir nesupranta, kas yra psichiatrinė ekspertizė ir kokybinė išvada. Be to neįmanoma nustatyti diagnozės.

Kita vertus, yra gyvenimiška patirtis. Daug metų bendrauju su nesveiki žmonės. Trys ketvirtadaliai tų, kurie atidaro mano kabineto duris, atėjo, nes „kažkas negerai“. Ir, žinoma, žinios ir patirtis, įgyta sprendžiant juos, suteikia galimybę įtarti tam tikras kitų problemas. Bet tai mano intymi patirtis.

Niekada neprieisiu prie žmogaus ir nesakysiu: „Klausyk, matau, kad turi problemų, išspręskime“. Yra ir etika.

Pavyzdžiui, dermatologas pasižiūri į kitų veidus ir puikiai supranta: čia spuogai, o štai melanomos pradžia. Ir paplūdimyje jis tikriausiai linksminasi. Bet tai nereiškia, kad jis laksto su savo vizitinėmis kortelėmis ir jas platina.

Jūsų klausimas gana populiarus. Tai kyla iš paplitusios baimės: „Tarp mūsų yra žmonių, kurie mato visus“. Ir tai yra labai nepatogu.

Bet nuraminu: nėra įrankio, kuris leistų nustatyti tikslią diagnozę be išsamios bylos peržiūros.

- Dėkoju! Kyla klausimas: kaip jūs patekote į psichiatriją? Ar buvo kokia nors asmeninė istorija?

„Iš pradžių norėjau būti chirurgu. Tačiau trečiame kurse supratau, kad tai nuobodu. Tipiškos užduotys. Visą gyvenimą stovi prie stalo ir be operacinės negali realizuoti savo įgūdžių. Jums reikia geros įrangos. Negalite sakyti, kad esate dieviškas chirurgas, kai dirbate su aštuntojo dešimtmečio įranga.

Kai tai supratau, pradėjau studijuoti psichotropinius vaistus, psichopatologija ir suprato: „Tai velniškai įdomu! Tai apie žmogų. Apie gyvenimo kokybę. Apie tikrus psichinės būsenos įtakos būdus. O paskui ėjo ir ėjo, čiulpė... O dabar – psichiatru dirbu 17 metų.

Ar kas nors pasikeitė per šį laiką? Ar žmonės tapo sąmoningesni, ar mažiau bijojo psichiatrų?

Taip, per šį trumpą laiką įvyko daug. Žmonės daugiau žino apie psichinę patologiją. Atsirado psichologinio ir psichoterapinio konsultavimo paslaugos. Viskas, kas susiję su priešdėliu „pamišęs“, praktiškai nustojo būti stigma.

Žmonės tapo labiau nerimaujantis ir pradėjo labiau rūpintis savo gyvenimo kokybe. Jie nebesikreipia į šoną: „Taip, aš nemiegu metų metus“. Tai jiems kelia nerimą. Jie supranta, kad nemiga mažina jų produktyvumą.

Bendras savijautos lygis šiek tiek pakilo. Žmonės pradėjo galvoti, kad jų šeimos biudžetą galima išleisti tokiems neakivaizdiems dalykams kaip psichinė sveikata.

Apie pacientus

Kas pas tave dažniausiai ateina? Su kokiomis diagnozėmis?

— Pastaruoju metu ateina daug jaunų pacientų: 12–18 metų mergaičių, sergančių nerimo-depresine būsena, su debiutai žiaurūs psichikos sutrikimai, savęs žalojimas, valgymo sutrikimai, panika išpuoliai, patirtis patyčios, nemiga, mąstymo sutrikimai.

Jei pažvelgtume į paskutinių 10 metų įrašus, pastebėtume, kad tokių pacientų yra kur kas daugiau. Galbūt taip yra dėl to, kad pasaulis sparčiai keičiasi – daugeliu aspektų, kurie mums net nėra akivaizdūs.

Labiausiai pažeidžiamos žmonių kategorijos yra pažangos arba pokyčių aukos.

Socialinis jų vaidmuo arba nenurodytas, arba jiems netinka. Pavyzdžiui, lytinės tapatybės klausimais.

Jaunų žmonių psichikos ligų augimui įtakos turi ir socialinės aplinkos nelankstumas, „tėvų ir sūnų“ problemos – gilus tėvų nesupratimas apie vaiką. Kad ir ką jie sakytų, anime neturi nieko bendra.

Taip, prisimenu, kad vienoje iš konferencijų kalbėjote apie 7 metų berniuką, sergantį anoreksija. Kaip baigėsi ši istorija?

Berniukas dabar yra remisijos stadijoje. Kas bus toliau, sunku spręsti. Nėra dūmų be ugnies. Jei vaikas anksti aprašo tokią žiaurią psichopatologiją, turėkite platesnę kišenę – bus daugiau uogų.

– Ar šį atvejį galima pavadinti įsimintiniausia jūsų praktikoje?

„Žinoma, negali prisiminti visų pacientų. Kiekvienas iš mano kolegų per metus priimame 1500–1700 žmonių. Neseniai viename iš darbinių susitikimų kolegoms uždaviau tokį klausimą: „Kokį atvejį iš savo praktikos prisimenate labiausiai? Ar tai buvo jūsų terapinė sėkmė ar nesėkmė? Kaip manote, kaip jie atsakė?

Manau, kad nesėkmės labiau įsimena.

– Taip. Kolegos prisiminė baisiausius atvejus, kai buvo galima tik gūžčioti pečiais. Tai nutinka. Mes nesame dievai. Jei pacientas ateina jau giliai transformuotas savo ligos, jei organų lygmenyje atsiranda negrįžtamų pokyčių, ką daryti? Beveik nieko.

– Ar buvo taip, kad ligoniui nepavyko nustatyti diagnozės, nors buvo aišku, kad jam blogai? Ką darėte tokiais atvejais?

- Žinoma. Tokiose situacijose galiu nustatyti preliminarią diagnozę – sindromą. Pavyzdžiui, jei suprantu, kad pacientas turi depresija, bet šiuo metu negaliu jam suteikti nei pasikartojančio depresinio sutrikimo, nei didžiosios depresijos sutrikimo. Ir aš nenoriu kęsti kažkokios neaiškios diagnozės, pavyzdžiui, nerimo-depresijos sutrikimo.

Ši diagnozė yra šiukšlė, ji gali apimti bet ką.

Po to eisiu į gydytojų konsultaciją, kur aprašysiu šio paciento atvejį. Kartu sudarysime apklausos planą. Pavyzdžiui, paskirsime smegenų MRT, eksperimentinį psichologinį tyrimą, elektroencefalografiją. Galbūt įtrauksime kitų sričių specialistus.

Pavyzdžiui, jei pacientas turi judėjimo sutrikimų, jis gali turėti Parkinsono liga. Norėdami tai padaryti, turėsite pasikonsultuoti su neurologu, kad jis padėtų patikrinti šią diagnozę. Taigi visas pasaulis – gimdyk.

Jei psichiatras kažko nežino, tai nereiškia, kad jis nėra kvalifikuotas. Jis nėra kvalifikuotas, jei nenori suprasti situacijos ir priima paprasčiausią sprendimą, ištempdamas diagnostikos antraštę pagal paciento būklę.

Tuo pačiu nepamirškite, kad turime galimybę nustatyti keletą diagnozių. Jei matau, kad paciento būklė atitinka valgymo sutrikimą, pvz., nervinę anoreksiją, ir panikos sutrikimą, pateikiu abu.

— Kaip dažnai renkate tokią gydytojų konsiliumą?

„Galime jį surinkti beveik bet kada. Viską riboja tik darbo grafikas. Tačiau tikrasis poreikis iškyla ne itin dažnai.

„Jie sako, kad genialumas ir beprotybė yra du tos pačios esmės kraštutinumai. Ką tu manai apie tai? Kas yra genijus, tavo nuomone?

– Medicina tokiais terminais neoperuoja. Tai sociofilosofinės kategorijos. Netiesiogiai aišku, kad pagal genijus, o beprotiškumu turime galvoje savybes, kurios skiriasi nuo gyventojų vidurkio. Bet gydytojas su tuo neturi nieko bendra.

Gydytojas pradeda būti gydytoju, kai pacientas atsisėda priešais jį ir sako: „Daktare, aš toks puikus. Padaryk ką nors dėl to“. Jeigu pacientas neserga ir neina į terapiją, mes jo negydysime – nei iš genialumo, nei iš beprotybės.

– Tai yra, genijai ir bepročiai yra tik neuroatipiniai žmonės?

– Taip. Žmogus, kuris yra puikus, beprotiškas ar talentingas, yra tik savybių rinkinys. Bet dėl ​​to jis nesuserga.

Apie diagnozes

– Kokias ligas lengviausia ir sunkiausiai gydyti, jei taip galima atskirti?

– Tokio apibrėžimo nėra. Tai nepriklauso nuo ligos. Dažnai atsigavimui įtakos turi kiti veiksniai. Pateiksiu du pavyzdžius.

Lengvas dėklas. Pacientas:

• laiku, atsiradus pirmiesiems simptomams, kreipiasi į psichiatrinę pagalbą;
• patenka pas specialistą, kuris tikrai stengiasi suprasti savo situaciją;
• gauna tinkamą gydymą;
• laikosi gydytojo rekomendacijų ir atlaiko reikiamą gydymo nuo narkotikų laikotarpį;
• yra jautrus terapijai.

Toks pacientas patenka į klinikinę remisiją - nuo šešių mėnesių iki metų. Terapija atšaukiama, ir jis nedingsta iš psichiatro akiračio.

Sunkus atvejis. Pacientas:

• posūkiai, kai situacija jau veikia – kartais būna keletas savižudybių, jis yra perdegęs ir neturi resursų net laikytis gydytojo duotų rekomendacijų;
• patenka pas nekvalifikuotą specialistą;
• gauna neteisingai paskirtą terapiją;
• nesilaiko gydytojo rekomendacijų;
• yra atsparus terapijai.

Jeigu pastebime, kad praeinant du kursus paciento būklė nepagerėja net ketvirtadaliu sunkumo, tai esame priversti daryti išvadą, kad tai yra farmakologiškai atsparus atvejis. Tada reikia naudoti režimus, tinkančius pacientams, kuriems yra atsparumas vaistams.

– Ar galėtumėte papasakoti apie būdingiausius psichikos sutrikimus, kurie nustatomi skirtingu laiku, priklausomai nuo amžiaus?

Dažniausiai iki 10 metų pacientams diagnozuojamos problemos, susijusios su neurologinio vystymosi sutrikimais, autizmo spektro ligomis, ADHD, epilepsija, neuroziniai sutrikimai.

Po 10 metų – hiperaktyvumo sindromai, tikas, problemos, susijusios su fiziologinių funkcijų negalėjimu realizuoti – enurezė, enkoprezė. Be to, šiame amžiuje pradeda vystytis afektiniai sutrikimai, tokie kaip vaikystės depresija, valgymo sutrikimai.

Tačiau sulaukus 20 metų pasirodo šizofrenija – laukų karalienė. Tai jai pats palankiausias amžius. Taip pat klesti depresija, šizotipiniai ir bipoliniai afektiniai sutrikimai.

Ir tada yra plati vidutinio amžiaus psichopatologija: su medžiagų vartojimu susiję sutrikimai, didžiosios depresijos sutrikimai, paūmėjimai šizofrenija ir kitose valstybėse.

Vėlyvojo amžiaus psichiatrija – tai jau involiuciniai procesai, kur iš esmės matome demencijos, Parkinsono ligos, Alzheimerio ir t.t. debiutus.

– Ar tiesa, kad psichikos ligas galima skirstyti į endogenines – dėl prigimties, genų, ir į egzogenines – įgytas dėl kažkokių gyvenimo aplinkybių? Kaip atskirti vieną nuo kito?

– Ugdymo procese labai patogus ligų skirstymas į endogenines ir egzogenines. Gyvenimas pilnas mišrainių. Pavyzdžiui, sovietų psichiatrai išskyrė endoreaktyvius atsako tipus – atvejus, kai išorinis, egzogeninis veiksnys veikia kaip provokatorius, o vėliau viskas vystosi pagal endogeninį tipą. Pasirodo, pacientas nebūtų susirgęs, jei aplinka nebūtų suteikusi priežasties.

Tačiau dažniau psichiatrai neturi griežto endogeninių ir egzogeninių ligų apibrėžimo. Visada dirbame su užsakovo medžiaga. Ir būtent jis, jo reakcijos į išorinius dirgiklius lemia klinikinį ligos vaizdą.

Taigi vienas žmogus, grįžęs iš karo, eina į paradus ir spindi medaliais, o kitas, susidūręs su potrauminio streso sutrikimu, tampa įkyriu girtuokliu.

Ir šia prasme lengviausia kalbėti apie biopsichosocialinę paradigmą. Tai apima psichikos sutrikimo išsivystymo priežastis ir biologinius, ir socialinius, ir psichologinius veiksnius.

Taigi, monoaminų metabolizmo ypatumai centrinėje nervų sistemoje yra biologinis veiksnys. BET narcisizmas - psichologinė savybė.

O jeigu paimtume, pavyzdžiui, koncentracijos stovyklos kalinį, tai jis turi savo psichopatologiją. Tiek biologiškai, tiek psichologiškai jis galėjo būti absoliučiai tipiškas žmogus, bet po septynerių metų sunkaus darbo, žinoma, susirgo. Kur yra endogenija, kur yra egzogenija – išsiaiškink.

— Ar tiesa, kad COVID-19 sirgusių žmonių psichinė būsena ir pažintinės funkcijos keičiasi? Kaip tiksliai?

– Daliai sirgusių šia infekcine liga – tiesa. Tai daugiausia nukenčia kognityviniams gebėjimams: sumažėja RAM kiekis, nukenčia dėmesys ir atkaklumas. Tačiau, mūsų pastebėjimais, tai yra grįžtami procesai. Dažnai jums tiesiog reikia laiko arba laiku paskirtos terapijos.

Svarbu, kad covid, kaip ir bet kuris virusas, yra tik nepalankus aplinkos veiksnys. Tai gali tapti provokuojančia, jei žmogus jau yra sukūręs tam tikrą pagrindą tam tikrų ligų vystymuisi.

Praktiniai psichiatro patarimai

– Kaip išsirinkti gerą specialistą? Pagal regalijas, pagal atsiliepimus?

- Aš nežinau. Dabar visi gali parašyti, kad jis super-duper specialistas, kokios nors jo sukurtos klinikos kelių žvaigždučių personalo narys autorinė technika… Beje, geriau apskritai apeiti tuos, kurie kuria „autorinius metodus“. Specialisto apibūdinimas nėra rodiklis.

Grįžtamasis ryšys psichiatrijoje taip pat įdomus reiškinys. Pavyzdžiui, internete yra svetainių, kuriose žmonės aprašo savo įspūdžius apsilankius pas gydytojus. Tačiau nei jų kūrėjai, nei naudotojai dažnai nesupranta, kad yra tinkamos kvalifikacijos psichiatras greitosios pagalbos skyriuje, kuris tvarko priverstines hospitalizacijas, to nepadarys turi penkias žvaigždutes.

Pacientai su juo susisiekia vieną kartą, o vėliau mato jį kaip visų bėdų autorių. Ir palikite jam neigiamus atsiliepimus.

Su tuo gali susidurti net ligoninėje dirbantis ir sąžiningai savo darbą atliekantis gydytojas. Žmonės jam palieka piktus komentarus, nes, pavyzdžiui, nesutinka su šizofrenijos diagnoze ir laiko jį asmeniniu įžeidimu. Arba jei jie nusprendžia, kad jiems rodomi tipiški neuroleptikai yra „senieji“, ir jiems būtinai reikia „naujųjų“, 3 kartos. Reiškia ką? Gydytojas blogas.

Labai sunku naudoti tokius įvertinimus. Ko gero, šiandien „iš lūpų į lūpas“ su visu savo subjektyvumu yra patikimiausia priemonė. Jei ieškote gydytojo, galite apie tai pasiteirauti savo draugų – kas ir kur gavo pagalbą.

Lengviausias būdas suprasti, koks gydytojas yra priešais jus, yra pačioje registratūroje. Jei jis siekia padėti, užmezga su jumis normalų kontaktą, neužsitraukia antklodės, o jūs jaučiatės patogiai, tai geras ženklas.

Ar galima savarankiškai pasitikrinti psichikos sveikatą? Kaip tai padaryti?

– Vienas paprastas kriterijus: pastebėję, kad psichinė sfera mažina gyvenimo kokybę, kreipkitės į specialistą. Niekam neįdomu diagnozuoti kairę ir dešinę. Gydytojui bus lengviau surengti pirminį susitikimą, pasakyti: „Daryk fizinį lavinimą“ ir pateikti bendriausias rekomendacijas, jei nereikės kištis į šią situaciją. Niekam neįdomu gydyti sveikus žmones.

Be to, ten savęs klausimynai, kuris gali atsakyti tik į vieną paprastą klausimą: „Ar man laikas kreiptis į profesionalią kvalifikuotą pagalbą? Jų pagalba diagnozuoti ir paskirti gydymą nepavyks.

– Gal galite rekomenduoti porą jų?

- Skalė depresija ir mastelį nerimas Beck. Bet aš tikrai nenoriu to reklamuoti.

Kodėl žmonės patys nesidiagnozuoja?

– Taip. Niekada neieškokite „Google“ savo simptomų.